코로나19 예방접종피해 국가보상제도 안내
보상신청권자는 예방접종피해가 발생한 날, 장애진단일 또는 사망일로부터 5년 이내 주소지 관할 보건소에 보상신청
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코로나19 예방접종피해 국가보상제도 안내를 안내하는 표입니다.
| 의료비 및 간병비 신청 |
본인부담금 30만원 미만인 경우(소액절차) 전체양식 다운로드 |
- 진료비 및 간병비 신청서 1부
- 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함) 1부
- 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부
- 진료비 영수증 원본 1부
- 진료비 세부산정내역서 1부
- 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서
- (선택) 문자알림수신 동의서
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| 본인부담금 30만원 이상인 경우 전체양식 다운로드 |
- 진료비 및 간병비 신청서 1부
- 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함) 1부
- 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부
- 진료비 영수증 원본1부
- 진료비 세부산정내역서 1부
- 의무기록 사본 1부(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록)
- 3개월 이내의 의무기록2) 1부
- (선택) 문자알림수신 동의서
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| 장애인 일시 보상금 신청 전체양식 다운로드 |
- 장애인 일시보상금 신청서 1부
- 의료기관이 발행한 진단서3) 1부
- 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부
- (선택) 문자알림수신 동의서
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| 사망일시보상금 및 장제비 신청 전체양식 다운로드 |
- 사망일시보상금 및 장제비 신청서 1부
- 사망진단서 1부
- 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 증명서류 1부
- 부검소견서 1부(부검소견서는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능)
- (선택) 문자알림수신 동의서
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- 간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청
- 접종일 기준으로 3개월 이전까지 의료기관에서 진료를 받은 경우 의무기록 사본 제출
- 장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인 복지법 및 기타법률에서 정한 장애등급표에 따른 장애등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함
제출된 서류는 반환 불가함
